內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳

關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革若干措施的通知

內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕29號

各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)精神，建立全區(qū)醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)?；?監(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系和保障體系，管好用好醫(yī)?；?，提升醫(yī)保治理能力，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)提出如下措施。

　　一、健全基金監(jiān)管責任體系

　　(一)堅持黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，提高政治站位，把黨的領導貫徹到醫(yī)療、醫(yī)保全過程，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制。督導所屬醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構切實加強黨組織建設，落實黨建主體責任和監(jiān)督責任。完善定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局)

　　(二)強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處違法違規(guī)行為。建立健全各級人民政府分管領導為召集人、醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管重大問題、重大行動、重大案件查處等工作。督促各級醫(yī)療保障部門落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責任，各級發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應職責。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、發(fā)展改革委、公安廳、司法廳、財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局，內(nèi)蒙古稅務局)

　　(三)明確監(jiān)管部門職責。醫(yī)療保障部門負責醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理工作。衛(wèi)生健康部門負責加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格的監(jiān)督檢查。市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管部門按照職責分工，負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為和執(zhí)業(yè)藥師管理。財政部門負責對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。審計部門負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況的跟蹤審計，對醫(yī)?；鹗罩А⑹褂们闆r進行審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安機關對涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬陌讣皶r依法立案偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。自治區(qū)醫(yī)保局要牽頭制定權責清單，進一步細化各相關部門醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局)

　　(四)推進行業(yè)自律。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會在行業(yè)規(guī)范、技術標準、執(zhí)業(yè)行為、管理服務和自律建設等方面發(fā)揮積極作用，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。定點醫(yī)藥機構要切實增強法治意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理使用醫(yī)保基金，履行行業(yè)自律公約，自覺接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督。壓實定點醫(yī)藥機構和從業(yè)人員自我管理責任，建立健全醫(yī)保服務、人力資源、財務、資產(chǎn)、績效、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制，加強醫(yī)保管理力量，為參保人員提供優(yōu)質服務。(責任單位：自治區(qū)衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局)

　　二、完善基金監(jiān)管制度體系

　　(五)健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立醫(yī)保基金聯(lián)合監(jiān)管執(zhí)法人員和檢查對象名錄庫，制定抽查工作實施細則，健全動態(tài)維護機制。實現(xiàn)日常檢查全覆蓋;按比例開展飛行檢查、盟市互查;落實國家專項檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度;對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，推進醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法標準化建設。完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等相關制度措施，確保監(jiān)督檢查公開公平公正。積極引入具有相關資質的信息技術服務機構、會計審計師事務所等第三方力量，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管專業(yè)性、精準性、效益性，推行按服務績效付費機制。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局)

　　(六)完善智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化、信息化建設，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建立全區(qū)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂萌^程信息化。加快建立與國家智能監(jiān)控系統(tǒng)無縫銜接的自治區(qū)級智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導、規(guī)范和審核，強化事前、事中監(jiān)管。不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，提升智能監(jiān)控效能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理，在自治區(qū)選取試點推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結算，結算數(shù)據(jù)全部上線。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局)

　　(七)完善舉報獎勵制度。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)?；鸨O(jiān)管需求，完善欺詐騙保行為舉報獎勵制度，適時調(diào)整和規(guī)范舉報獎勵范圍、條件、程序、標準。依照相關規(guī)定嚴格落實舉報人獎勵并及時兌現(xiàn)獎勵資金，鼓勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報渠道，規(guī)范舉報線索查處機制，建立全區(qū)統(tǒng)一舉報線索查處平臺，健全舉報線索信息采集、案件受理、依法檢查、依規(guī)處理、結果反饋的閉環(huán)管理機制;嚴格督辦舉報線索，從嚴對核實問題進行處理。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳)

　　(八)建立信用管理制度。按照服務協(xié)議建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度，定期向醫(yī)療保障部門報告基金運行情況。規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理工作，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理制度，覆蓋辦理登記、資質審核、投訴舉報、日常監(jiān)管、執(zhí)法檢查、公共服務等全過程。建立定點醫(yī)藥機構醫(yī)保醫(yī)師(藥師)和參保人員醫(yī)保信用記錄，完善信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、繳費稽核、定點協(xié)議管理及醫(yī)?；鸬膿芨断嚓P聯(lián)。依法依規(guī)加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局)

　　(九)健全綜合監(jiān)管制度。依托醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作聯(lián)席會議制度，加強醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的合作，建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機制，推行網(wǎng)格化管理。完善部門間聯(lián)動工作機制，加強信息共享和互聯(lián)互通，依托“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”等系統(tǒng)平臺，強化多部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒、共治共管合力。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照相關法律法規(guī)和職責權限，對有關單位和個人從嚴處理。制定醫(yī)療保障行政執(zhí)法與刑事司法銜接辦法，完善打擊欺詐騙保行為的行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局)

　　(十)完善社會監(jiān)督制度。健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制，拓寬監(jiān)督渠道，完善社會監(jiān)督員制度，引導社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。推進普法教育，增強公眾維護醫(yī)?；鸢踩庾R。逐步建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構每年向社會公告基金收支、結余和收益情況，定點醫(yī)療機構依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用及費用結構，接受社會監(jiān)督。主動邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、專項檢查、明察暗訪等，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保行為的典型案件。充分利用傳統(tǒng)媒體與新興媒體開展廣泛宣傳，不斷豐富宣傳思路和方式方法，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委)

　　三、建立基金監(jiān)管執(zhí)法體系

　　(十一)強化基金監(jiān)管法治制度保障。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法，認真落實《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，規(guī)范監(jiān)管權限、程序和處罰標準等，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政、依法監(jiān)管。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構之間協(xié)商談判機制，建立定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理，完善退出機制。完善醫(yī)保行政部門對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，完善臨床路徑管理，落實臨床藥師、處方點評等制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。(責任單位：自治區(qū)司法廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局)

　　(十二)加強基金監(jiān)督檢查能力建設。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，配強人員力量，強化技術手段。推動行政監(jiān)管體系建設，做好事權職責劃分，明確自治區(qū)、盟市、旗縣(市、區(qū))三級行政監(jiān)管職權范圍;理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構協(xié)議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。對經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任落實情況定期跟蹤問效，對經(jīng)辦機構內(nèi)控風險定期進行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量，引進醫(yī)療、計算機、會計、審計等方面的人才;通過走出去培訓和參加實際檢查以查代訓，提高監(jiān)管隊伍綜合能力。保障醫(yī)療機構提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委)

　　(十三)加大對欺詐騙保行為懲處力度。全面排查醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r，完善制度措施，堵塞漏洞、防范風險。落實打擊欺詐騙保專項治理工作要求，建立部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒工作機制，完善重大案件聯(lián)合查處工作標準和流程，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個人。醫(yī)療保障部門要依法依規(guī)加大行政處罰力度，對涉嫌犯罪的案件依法移交司法機關追究刑事責任。對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，由醫(yī)保經(jīng)辦機構解除協(xié)議、依法暫停其責任醫(yī)師的醫(yī)保結算資格，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、實行從業(yè)限制等處罰，強化懲處威懾力。將欺詐騙保情節(jié)嚴重的單位和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局)

　　四、完善基金監(jiān)管保障體系

　　(十四)統(tǒng)籌推進醫(yī)保相關制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，推行區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)、總額控制下按疾病診斷相關分組付費(DRG)為主的多元復合支付方式，完善旗縣域醫(yī)共體打包付費管理;完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理辦法，全面實施預算績效管理，加強基金中長期精算，構建收支平衡機制和基金運行風險評估、預警機制，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障。進一步統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委，內(nèi)蒙古稅務局)

　　(十五)協(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側改革，完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，加強藥品、醫(yī)用耗材價格監(jiān)測，落實醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，完善價格函詢、約談制度。持續(xù)推進藥品、醫(yī)用耗材集中采購，降低藥品、醫(yī)用耗材價格。完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制，推進醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。(責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局)

　　各級人民政府要充分認識推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領導、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進。要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。各相關部門要依法履行相應職責，加強信息數(shù)據(jù)共享，積極回應部門需求，實現(xiàn)聯(lián)動響應，強化綜合監(jiān)管結果運用，協(xié)同推進改革落實落地。

　　2021年6月23日?

　　來源：內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府